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      臨床用藥反應信息收集
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      1、發生反應的藥品信息
      *藥品名稱
      *批號
      2、發生反應的醫院
      *名稱(醫院)
      *聯系電話
      3、發生反應的表現
      *發生了什么反應
      *用藥多長時間發生反應(幾分鐘或幾小時或滴完)
      *反應的表現程度: 一般 嚴重
      4、發生反應的用藥信息
      *具體的用法用量(一次幾毫克)
      *所用溶劑(多少毫升、哪種溶劑)
      *反應的表現程度: 一般 嚴重
      *用藥起止時間
      5、發生反應的患者信息
      *患者姓名
      *性別
      *年齡
      *所患疾病
      過敏史及有沒有肝腎功能不全
      聯系方式
      6、發生反應的并用藥品信息
      使用的溶劑
      *并用了哪些藥品
      7、其他信息
      *出現反應后的處理措施(放慢滴速、停藥、對癥治療等)
      用藥前檢查項目
      *患者的反應結果 : 痊愈 好轉 不詳 未好轉 死亡
      二者的指標變化
      用藥后檢查項目
      附加上傳 : 上傳
      聯系人信息 :
      聯系人 : 楊艷 電話 \ 傳真:0451-86810675
      “*”項為必填項,為了公司更好的了解產品臨床反應狀況,收集更多實用數據,希望將上述表格內容盡量填寫齊全,空間不夠或其他更多信息可增加附件,非常感謝!
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